華泉國際旅行社有限公司信用卡刷卡簽單

親愛的顧客 ~ 敬請填寫後列印簽名回傳 03-357-6392，您的服務專員是 先生/小姐
本人因無法親自前往華泉國際旅行社刷卡消費，特立此同意書以信用卡支付下述帳款。
姓　　名： 男 女　　身份證字號：
出生日期：中華民國 年 月 日　填單日期：中華民國 年 月 日
訂購之商品名稱：
同意以信用卡付款之大寫／小寫金額：新台幣 拾 萬 千 佰 拾 元整
　
＊持卡人信用卡資訊：
　發卡銀行： 銀行 　 卡 
　卡　　號： - - -
　信用卡最終有效日期：西元 年 月
　信用卡背面之末三碼： 　　　　　　　　　   銀行授 權 碼：_________________（由旅行社填寫）
　
　持卡人聯絡電話： （請填申請信用卡所留之電話）
　持卡人聯絡住址： （請填申請信用卡所留之住址）
　
　

持卡人簽名：_______________________（請親自簽名並與信用卡背面簽名字樣相同，否則無效）
　

上述信用卡之內容經本人確認無誤，如有不實之處，願負所有相關法律之責，持卡人業已審閱華泉旅行社登載於網站之商品內容及機票說明，並同意簽署付款。     商店代號:008160340601001
　
　費　用　明　 細：
　費　用　 1 ： ＋ ＝＄
　費　用 　2 ： ＋ ＝＄
　費　用 　3 ： ＋ ＝＄
　費　用 　4 ： ＋ ＝＄
此　次　消　費　總　金　額 ＝＄
　
備註：1. 代收轉付收據開立明細 。(如需公司抬頭請填寫，個人下列可免填)
　　　2. 代收轉付收據為旅行同業公會依財政部核准使用，不另開立統一發票。
收據抬頭： 　統一編號：
　
地址：桃園市春日路756號1樓　  電話：03-356-0885     傳真：03-357-6392
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